1 张流程图打开管理乳腺癌患者血脂异常的正确方式

导读

心血管事件已成为绝经后乳腺癌患者死亡的首要原因，美国监测、流行病学和最终结果数据库显示，63 566例患者的流行病学调查数据中，诊断年龄>66岁的乳腺癌患者的心血管事件为首位死亡原因，占15.9%，乳腺癌相关死亡事件占15.1%。

影响因素

由于雌激素水平变化和治疗因素的影响，绝经后乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加。

1.

雌激素水平变化

雌激素可影响脂蛋白类型和血脂水平，对于心血管系统有一定的保护作用。绝经后乳腺癌患者因生理和药物的双重作用雌激素水平明显下降，罹患动脉粥样硬化性心血管疾病风险(atherosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)增加，接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者需要严格的血脂管理。

2.

芳香化酶抑制剂

辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者治疗中的重要组成部分。绝经后女性的雌激素主要来自卵巢以外的组织，如脂肪、肌肉、皮肤等组织，由雄烯二酮及睾酮经芳香化而成为雌激素，芳香化酶是这一环节必不可少的限速酶。芳香化酶抑制剂可阻断绝经后乳腺癌患者体内雌激素的主要来源，从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。但此类药物的两大副作用，一是导致骨质疏松，二是影响血脂代谢，导致血脂异常，增加患者ASCVD的风险。

干预目标

血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD，应根据绝经后女性ASCVD 发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。

对于无ASCVD 的心血管低危、中危、高危患者，中国成人血脂异常防治指南所推荐的LDL⁃C 目标值分别为<4.1、3.4 和2.6 mmol/ L(与之相应的非HDL⁃C 目标值为LDL⁃C 目标值+0.8 mmol/ L，胆固醇换算单位：1 mmol/ L= 1 mg/ dl×0.025 9)，超出此值应启动生活方式干预和(或)药物治疗。

接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，雌激素水平明显下降是心血管事件增加的直接原因，需要更严格的血脂管理，建议将无危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL⁃C 的理想水平定为<3.4 mmol/ L。如伴临床疾患和(或)危险因素，请参考表1。

表1 伴临床疾患和（或）危险因素的绝经后

      乳腺癌患者LDL⁃C理想水平的界定

干预方式

1.

生活方式干预

不吸烟并避免吸二手烟；每天酒精量不超过15g；调整饮食结构，增加水果、蔬菜的摄入，鼓励摄入全谷物或高纤维食物，每周至少吃两次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精、盐及糖的摄入；每周至少坚持150分钟的中等强度运动、75分钟的强体力活动，或二者结合的有氧运动，可选择步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞和非比赛性划船等；通过有氧运动、控制饮食及行为训练控制体重，保持体重指数≤24kg/m2、腰围<80cm；减轻精神心理压力，保持良好心态及睡眠。

2.

降脂药物干预

他汀类是最常用的具有大量RCT 证据的降脂药物，其他降脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和n⁃3 不饱和脂肪酸，必要时可作为他汀类药物联合用药的选择。

3.

内分泌治疗的选择

美国国立综合癌症网络(2016 年第2 版)指南指出，对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。

接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者，应坚持控制饮食和调节生活方式，并结合临床疾患和是否伴有其他风险因素选择合适的调脂药物，对血脂进行严格管理(图1)。

图1 接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者的血脂管理流程

注： AI：芳香化酶抑制剂; TC：总胆固醇; TG：甘油三酯; HDL⁃C： 高密度脂蛋白胆固醇; LDL⁃C：低密度脂蛋白胆固醇;ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

参考文献：

中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理血脂异常管理共识专家组. 绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2017, 39(1):72-77.

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